Waiver (Spanish Version)
ACUERDO DE RENUNCIA, LIBERACIÓN Y CONSENTIMIENTO PARA PERFORACIÓN DE OREJAS Y CUIDADO POSTERIOR
Si la persona a la que se le realiza la perforación (el "Cliente") es menor de 18 años, este formulario debe ser completado y firmado por un padre o tutor legal del Cliente.
Seleccione uno de los siguientes:
Soy el Cliente mencionado anteriormente y estoy completando este formulario en mi propio nombre.
Estoy completando este formulario en nombre del Cliente mencionado anteriormente, y mi información se proporciona a continuación:
Nota: Rowan se reserva el derecho de negarse a realizar arte corporal en cualquier menor en cualquier momento y por cualquier motivo, independientemente de la provisión del consentimiento de los padres.
Solo para padres/tutores legales/custodio legal de clientes menores de edad en Tennessee:
Yo, el abajo firmante, certifico que soy el padre, tutor legal o custodio legal del menor mencionado y, además, doy mi consentimiento para los procedimientos de perforación del cuerpo como se explica. Reconozco que soy plenamente consciente de que falsificar mi posición legal como padre, tutor legal o custodio legal del menor constituye un delito menor de Clase C. Un delito menor de Clase C significa encarcelamiento por no más de treinta (30) días o una multa que no exceda los cincuenta dólares ($50.00) o ambos. (T.C.A. 40-35-111).
Divulgaciones, Acuerdos, Reconocimientos y Liberación
Asesoramiento en Riesgos Sanitarios. Entiendo que existen riesgos de salud inherentes asociados con la perforación de la oreja, incluidos, entre otros, reacciones alérgicas, infecciones de la piel, daños en los tejidos, daños en los nervios, sangrado prolongado, hinchazón, cicatrización hipertrófica, disminución de la capacidad de los médicos para localizar el melanoma de la piel en regiones ocultado por el arte corporal, enfermedad febril, tétanos, infección sistémica, formación de queloides, dolor y malestar general. Tales complicaciones pueden ocurrir en el lugar de la perforación o en cualquier otra parte del cuerpo. Hay mayores riesgos para los adolescentes durante ciertas etapas de desarrollo. Además, condiciones médicas existentes o antecedentes de ciertas condiciones médicas, como alergias; cardiopatía; diabetes; hemofilia (sangrado); trastornos de la piel; enfermedad de la piel; lesiones de la piel; sensibilidades de la piel a jabones, desinfectantes, etc.; cáncer de piel; alergias, reacción anafiláctica u otra reacción adversa a pigmentos, tintes u otras sensibilidades; epilepsia, convulsiones, desmayos o narcolepsia; enfermedad de los nervios periféricos; cualquier deficiencia del sistema inmunitario o circulatorio; uso de medicamentos como anticoagulantes, que diluyen la sangre o interfieren con la coagulación de la sangre; hepatitis; VIH; un historial de infección; el embarazo; condiciones que afectan el sistema inmunológico; o cualquier otra condición médica conocida o desconocida puede aumentar el riesgo de complicaciones por la perforación de la oreja. Por la presente declaro que se me ha aconsejado consultar con un médico antes del procedimiento si el Cliente se encuentra en cualquiera de las categorías de riesgo elevado anteriores; y que he consultado con un médico con respecto a cualquier inquietud que pueda tener con respecto a los riesgos potenciales para la salud que puede representar para el Cliente obtener la perforación descrita anteriormente. A PESAR DE ESTOS RIESGOS, RECONOZCO QUE ESTOY ELIGIENDO VOLUNTARIAMENTE PROCEDER CON EL PROCEDIMIENTO DE PERFORACIÓN CON CONOCIMIENTO DE LOS RIESGOS INVOLUCRADOS.
Solo para clientes del condado de Alameda, California: de conformidad con la ley local, no se realizarán procedimientos de arte corporal en ninguna persona con cualquiera de las siguientes condiciones de salud: diabetes; antecedentes de hemofilia; antecedentes de enfermedades de la piel, lesiones de la piel o sensibilidad de la piel al jabón o desinfectantes; antecedentes de alergias a los metales; antecedentes de epilepsia, desmayo o narcolepsia; una condición para la cual el cliente toma medicamentos, como anticoagulantes, que diluyen la sangre y/o interfieren con la coagulación de la sangre; o cualquier evidencia de cualquier condición médica no saludable sin la autorización por escrito de un médico con licencia bajo el Código de Negocios y Profesiones § § 2000 et seq. Al continuar con este procedimiento de perforación, usted acepta expresamente que no tiene ninguna de las condiciones de salud antes mencionadas.
Solo para clientes del condado de Fulton: No estoy bajo la influencia del alcohol o las drogas y me someto voluntariamente a perforaciones en el cuerpo sin coacción ni coerción.
Solo para clientes de Illinois, Luisiana, el condado de Cambridge, Massachusetts, Minnesota y Carolina del Sur: para garantizar que su procedimiento de perforación corporal sane correctamente, le pedimos que informe si tiene o ha tenido alguna de las siguientes condiciones. La divulgación no le impide tener un procedimiento de arte corporal. (a) Diabetes; (b) Antecedentes de hemofilia (sangrado); (c) historial de enfermedades de la piel, lesiones en la piel o sensibilidad de la piel a jabones, desinfectantes, etc.; (d) historial de alergias o reacciones adversas a pigmentos, tintes u otras sensibilidades de la piel, como, entre otros, látex o metales; (e) antecedentes de epilepsia, convulsiones, desmayos o narcolepsia; (f) Medicamentos utilizados, como anticoagulantes que diluyen la sangre y/o interfieren con la coagulación de la sangre; g) Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH); h) Hepatitis; (i) embarazo o lactancia/lactancia; (j) trastornos inmunitarios; (k) antecedentes de formación de cicatrices o queloides; o (l) cualquier otra información que nos ayude a evaluar su proceso de curación de arte corporal.
Solo para clientes de Carolina del Sur: si se indicó anteriormente que el cliente tiene o ha tenido alguna de las condiciones de salud enumeradas, debe proporcionar a Rowan, Inc. documentación de un médico u otro proveedor de atención médica legalmente autorizado que indique que el procedimiento de perforación no es contraindicado Dicha documentación debe proporcionarse en el momento en que se presten los servicios de perforación.
Obtener cualquier perforación corporal puede descalificar como donante de sangre de acuerdo con los estándares de la Asociación Estadounidense de Bancos de Sangre.
Solo para clientes de Minnesota: Rowan puede negarse a realizar el procedimiento de perforación si el cliente tiene alguna de las condiciones de salud identificadas anteriormente.
Aviso sobre la permanencia de la perforación del cuerpo. Los procedimientos de perforación del cuerpo son de naturaleza permanente y pueden dejar cicatrices visibles.
Cuidado por los convalecientes. Entiendo y reconozco la importancia del cuidado posterior adecuado para reducir el riesgo de infección u otras complicaciones médicas después de cualquier procedimiento de perforación. Entiendo que, a pesar de los mejores esfuerzos de Rowan y la atención posterior adecuada del Cliente, aún existe la posibilidad de infección u otras complicaciones médicas. También reconozco que ciertas condiciones médicas, medicamentos y tratamientos médicos conocidos o desconocidos pueden impedir el proceso de curación y, por lo tanto, Rowan no puede garantizar los tiempos de curación. He leído, comprendo y acepto seguir cada paso de las instrucciones relacionadas con el cuidado posterior de la perforación, que también me han sido explicadas verbalmente. Además, entiendo que debido a que Rowan no tendrá la oportunidad de monitorear mi atención posterior en el hogar, es mi responsabilidad seguir las instrucciones de atención posterior a la perforación proporcionadas en el momento de la perforación de la oreja.
Para clientes en Cambridge, Massachusetts: si tiene alguna pregunta o inquietud con respecto a los procedimientos de seguridad, desinfección o esterilización, comuníquese con el Departamento de Salud Pública de Cambridge al (617) 665-3826.
Para clientes en el condado de Wayne, Michigan: si tiene preguntas, inquietudes o quejas sobre seguridad, desinfección, esterilización u otros procedimientos, comuníquese con el Departamento de Salud Pública del condado de Wayne al (737) 727-7000.
Para clientes en Texas: Reporte cualquier infección diagnosticada, reacción alérgica o reacción adversa que resulte de la perforación al artista y al Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas al 1-888-839-6676.
Lanzamiento Fotográfico. Otorgó permiso y consentimiento a Rowan para el uso de una fotografía de primer plano de la perforación completada para su presentación bajo cualquier condición legal, incluidas, entre otras, publicidad, fines de derechos de autor, ilustración, publicidad, marketing y contenido web. Entiendo que no habrá pago, regalías o revocación por esta liberación.
Liberación de responsabilidad/renuncia de reclamaciones. Por la presente acepto y asumo todos los riesgos de enfermedad, lesión personal, lesión psicológica, dolor, sufrimiento, discapacidad, muerte, daño a la propiedad y/o pérdida financiera que surja del procedimiento de perforación descrito anteriormente. Por la presente, renuncio y libero expresamente todas y cada una de las reclamaciones, ahora conocidas o conocidas en el futuro, contra Rowan, sus funcionarios, gerentes, agentes, empleados, directores, representantes, contratistas independientes, socios minoristas, afiliados, sucesores y cesionarios (colectivamente, "Exonerados" ) debido a lesiones personales o psicológicas, enfermedad, dolor, sufrimiento, discapacidad, muerte, daño a la propiedad o pérdida financiera que surja o sea atribuible a la perforación de la oreja, ya sea que surja de la negligencia ordinaria de Rowan o cualquiera de los Exonerados, mi incumplimiento para adherirse cuidadosamente a todas las instrucciones de cuidado posterior, o de otra manera. Me comprometo a no hacer ni presentar ningún reclamo de este tipo contra Rowan o cualquier otro Exonerado, y libero para siempre a Rowan y a todos los demás Exonerados de responsabilidad en virtud de dichos reclamos. Esta renuncia y liberación no se extiende a reclamos por negligencia grave, mala conducta deliberada o cualquier otra responsabilidad que la ley estatal no permite liberar por acuerdo.
Otro. Este Formulario de renuncia, liberación y consentimiento para la perforación del oído y el cuidado posterior (el "Acuerdo") constituye el único y completo acuerdo de Rowan, Inc. y el signatario a continuación con respecto al tema contenido en este documento y reemplaza todos los entendimientos, acuerdos, acuerdos anteriores y contemporáneos. representaciones y garantías, tanto escritas como orales, con respecto a dicho objeto. Ninguna información personal proporcionada dentro de esta renuncia se compartirá con terceros, a menos que lo exija la ley. Acepto expresamente que este Acuerdo pretende ser tan amplio e inclusivo como lo permitan las leyes del estado de Nueva York, y que este Acuerdo se regirá e interpretará de acuerdo con las leyes del estado de Nueva York, a menos que corresponda. la ley exige lo contrario. Acepto que en el caso de que cualquier cláusula o disposición de este Acuerdo sea declarada inválida por cualquier tribunal de jurisdicción competente, la invalidez de dicha cláusula o disposición no afectará de otra manera las disposiciones restantes de este Acuerdo que seguirán siendo ejecutables.
Yo, el abajo firmante, reconozco y acepto que he leído este Acuerdo de renuncia, liberación y consentimiento de perforación de orejas y cuidado posterior en su totalidad, entiendo completamente y acepto su contenido. Confirmó que la información contenida en este documento con respecto a las condiciones de salud que pueden aumentar los riesgos para la salud asociados con esta perforación me han sido explicados verbalmente; que el Cliente no tiene ninguna condición de salud que le impida recibir el procedimiento de perforación descrito en este documento; y por la presente otorga a Rowan, Inc. el consentimiento para realizar la perforación de la oreja descrita anteriormente en el Cliente. Entiendo que Rowan, Inc. no realizará los servicios de perforación solicitados a menos que este formulario esté completo y firmado por mí. Además, declaro y garantizo que toda la información establecida anteriormente es verdadera y correcta, y que el Cliente se somete voluntariamente al procedimiento de perforación descrito en este documento.
ACUERDO DE RENUNCIA, LIBERACIÓN Y CONSENTIMIENTO PARA PERFORACIÓN DE OREJAS Y CUIDADO POSTERIOR
Si la persona a la que se le realiza la perforación (el "Cliente") es menor de 18 años, este formulario debe ser completado y firmado por un padre o tutor legal del Cliente.
Seleccione uno de los siguientes:
Soy el Cliente mencionado anteriormente y estoy completando este formulario en mi propio nombre.
Estoy completando este formulario en nombre del Cliente mencionado anteriormente, y mi información se proporciona a continuación:
Nota: Rowan se reserva el derecho de negarse a realizar arte corporal en cualquier menor en cualquier momento y por cualquier motivo, independientemente de la provisión del consentimiento de los padres.
Solo para padres/tutores legales/custodio legal de clientes menores de edad en Tennessee:
Yo, el abajo firmante, certifico que soy el padre, tutor legal o custodio legal del menor mencionado y, además, doy mi consentimiento para los procedimientos de perforación del cuerpo como se explica. Reconozco que soy plenamente consciente de que falsificar mi posición legal como padre, tutor legal o custodio legal del menor constituye un delito menor de Clase C. Un delito menor de Clase C significa encarcelamiento por no más de treinta (30) días o una multa que no exceda los cincuenta dólares ($50.00) o ambos. (T.C.A. 40-35-111).
Divulgaciones, Acuerdos, Reconocimientos y Liberación
Asesoramiento en Riesgos Sanitarios. Entiendo que existen riesgos de salud inherentes asociados con la perforación de la oreja, incluidos, entre otros, reacciones alérgicas, infecciones de la piel, daños en los tejidos, daños en los nervios, sangrado prolongado, hinchazón, cicatrización hipertrófica, disminución de la capacidad de los médicos para localizar el melanoma de la piel en regiones ocultado por el arte corporal, enfermedad febril, tétanos, infección sistémica, formación de queloides, dolor y malestar general. Tales complicaciones pueden ocurrir en el lugar de la perforación o en cualquier otra parte del cuerpo. Hay mayores riesgos para los adolescentes durante ciertas etapas de desarrollo. Además, condiciones médicas existentes o antecedentes de ciertas condiciones médicas, como alergias; cardiopatía; diabetes; hemofilia (sangrado); trastornos de la piel; enfermedad de la piel; lesiones de la piel; sensibilidades de la piel a jabones, desinfectantes, etc.; cáncer de piel; alergias, reacción anafiláctica u otra reacción adversa a pigmentos, tintes u otras sensibilidades; epilepsia, convulsiones, desmayos o narcolepsia; enfermedad de los nervios periféricos; cualquier deficiencia del sistema inmunitario o circulatorio; uso de medicamentos como anticoagulantes, que diluyen la sangre o interfieren con la coagulación de la sangre; hepatitis; VIH; un historial de infección; el embarazo; condiciones que afectan el sistema inmunológico; o cualquier otra condición médica conocida o desconocida puede aumentar el riesgo de complicaciones por la perforación de la oreja. Por la presente declaro que se me ha aconsejado consultar con un médico antes del procedimiento si el Cliente se encuentra en cualquiera de las categorías de riesgo elevado anteriores; y que he consultado con un médico con respecto a cualquier inquietud que pueda tener con respecto a los riesgos potenciales para la salud que puede representar para el Cliente obtener la perforación descrita anteriormente. A PESAR DE ESTOS RIESGOS, RECONOZCO QUE ESTOY ELIGIENDO VOLUNTARIAMENTE PROCEDER CON EL PROCEDIMIENTO DE PERFORACIÓN CON CONOCIMIENTO DE LOS RIESGOS INVOLUCRADOS.
Solo para clientes del condado de Alameda, California: de conformidad con la ley local, no se realizarán procedimientos de arte corporal en ninguna persona con cualquiera de las siguientes condiciones de salud: diabetes; antecedentes de hemofilia; antecedentes de enfermedades de la piel, lesiones de la piel o sensibilidad de la piel al jabón o desinfectantes; antecedentes de alergias a los metales; antecedentes de epilepsia, desmayo o narcolepsia; una condición para la cual el cliente toma medicamentos, como anticoagulantes, que diluyen la sangre y/o interfieren con la coagulación de la sangre; o cualquier evidencia de cualquier condición médica no saludable sin la autorización por escrito de un médico con licencia bajo el Código de Negocios y Profesiones § § 2000 et seq. Al continuar con este procedimiento de perforación, usted acepta expresamente que no tiene ninguna de las condiciones de salud antes mencionadas.
Solo para clientes del condado de Fulton: No estoy bajo la influencia del alcohol o las drogas y me someto voluntariamente a perforaciones en el cuerpo sin coacción ni coerción.
Solo para clientes de Illinois, Luisiana, el condado de Cambridge, Massachusetts, Minnesota y Carolina del Sur: para garantizar que su procedimiento de perforación corporal sane correctamente, le pedimos que informe si tiene o ha tenido alguna de las siguientes condiciones. La divulgación no le impide tener un procedimiento de arte corporal. (a) Diabetes; (b) Antecedentes de hemofilia (sangrado); (c) historial de enfermedades de la piel, lesiones en la piel o sensibilidad de la piel a jabones, desinfectantes, etc.; (d) historial de alergias o reacciones adversas a pigmentos, tintes u otras sensibilidades de la piel, como, entre otros, látex o metales; (e) antecedentes de epilepsia, convulsiones, desmayos o narcolepsia; (f) Medicamentos utilizados, como anticoagulantes que diluyen la sangre y/o interfieren con la coagulación de la sangre; g) Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH); h) Hepatitis; (i) embarazo o lactancia/lactancia; (j) trastornos inmunitarios; (k) antecedentes de formación de cicatrices o queloides; o (l) cualquier otra información que nos ayude a evaluar su proceso de curación de arte corporal.
Solo para clientes de Carolina del Sur: si se indicó anteriormente que el cliente tiene o ha tenido alguna de las condiciones de salud enumeradas, debe proporcionar a Rowan, Inc. documentación de un médico u otro proveedor de atención médica legalmente autorizado que indique que el procedimiento de perforación no es contraindicado Dicha documentación debe proporcionarse en el momento en que se presten los servicios de perforación.
Obtener cualquier perforación corporal puede descalificar como donante de sangre de acuerdo con los estándares de la Asociación Estadounidense de Bancos de Sangre.
Solo para clientes de Minnesota: Rowan puede negarse a realizar el procedimiento de perforación si el cliente tiene alguna de las condiciones de salud identificadas anteriormente.
Aviso sobre la permanencia de la perforación del cuerpo. Los procedimientos de perforación del cuerpo son de naturaleza permanente y pueden dejar cicatrices visibles.
Cuidado por los convalecientes. Entiendo y reconozco la importancia del cuidado posterior adecuado para reducir el riesgo de infección u otras complicaciones médicas después de cualquier procedimiento de perforación. Entiendo que, a pesar de los mejores esfuerzos de Rowan y la atención posterior adecuada del Cliente, aún existe la posibilidad de infección u otras complicaciones médicas. También reconozco que ciertas condiciones médicas, medicamentos y tratamientos médicos conocidos o desconocidos pueden impedir el proceso de curación y, por lo tanto, Rowan no puede garantizar los tiempos de curación. He leído, comprendo y acepto seguir cada paso de las instrucciones relacionadas con el cuidado posterior de la perforación, que también me han sido explicadas verbalmente. Además, entiendo que debido a que Rowan no tendrá la oportunidad de monitorear mi atención posterior en el hogar, es mi responsabilidad seguir las instrucciones de atención posterior a la perforación proporcionadas en el momento de la perforación de la oreja.
Para clientes en Cambridge, Massachusetts: si tiene alguna pregunta o inquietud con respecto a los procedimientos de seguridad, desinfección o esterilización, comuníquese con el Departamento de Salud Pública de Cambridge al (617) 665-3826.
Para clientes en el condado de Wayne, Michigan: si tiene preguntas, inquietudes o quejas sobre seguridad, desinfección, esterilización u otros procedimientos, comuníquese con el Departamento de Salud Pública del condado de Wayne al (737) 727-7000.
Para clientes en Texas: Reporte cualquier infección diagnosticada, reacción alérgica o reacción adversa que resulte de la perforación al artista y al Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas al 1-888-839-6676.
Lanzamiento Fotográfico. Otorgó permiso y consentimiento a Rowan para el uso de una fotografía de primer plano de la perforación completada para su presentación bajo cualquier condición legal, incluidas, entre otras, publicidad, fines de derechos de autor, ilustración, publicidad, marketing y contenido web. Entiendo que no habrá pago, regalías o revocación por esta liberación.
Liberación de responsabilidad/renuncia de reclamaciones. Por la presente acepto y asumo todos los riesgos de enfermedad, lesión personal, lesión psicológica, dolor, sufrimiento, discapacidad, muerte, daño a la propiedad y/o pérdida financiera que surja del procedimiento de perforación descrito anteriormente. Por la presente, renuncio y libero expresamente todas y cada una de las reclamaciones, ahora conocidas o conocidas en el futuro, contra Rowan, sus funcionarios, gerentes, agentes, empleados, directores, representantes, contratistas independientes, socios minoristas, afiliados, sucesores y cesionarios (colectivamente, "Exonerados" ) debido a lesiones personales o psicológicas, enfermedad, dolor, sufrimiento, discapacidad, muerte, daño a la propiedad o pérdida financiera que surja o sea atribuible a la perforación de la oreja, ya sea que surja de la negligencia ordinaria de Rowan o cualquiera de los Exonerados, mi incumplimiento para adherirse cuidadosamente a todas las instrucciones de cuidado posterior, o de otra manera. Me comprometo a no hacer ni presentar ningún reclamo de este tipo contra Rowan o cualquier otro Exonerado, y libero para siempre a Rowan y a todos los demás Exonerados de responsabilidad en virtud de dichos reclamos. Esta renuncia y liberación no se extiende a reclamos por negligencia grave, mala conducta deliberada o cualquier otra responsabilidad que la ley estatal no permite liberar por acuerdo.
Otro. Este Formulario de renuncia, liberación y consentimiento para la perforación del oído y el cuidado posterior (el "Acuerdo") constituye el único y completo acuerdo de Rowan, Inc. y el signatario a continuación con respecto al tema contenido en este documento y reemplaza todos los entendimientos, acuerdos, acuerdos anteriores y contemporáneos. representaciones y garantías, tanto escritas como orales, con respecto a dicho objeto. Ninguna información personal proporcionada dentro de esta renuncia se compartirá con terceros, a menos que lo exija la ley. Acepto expresamente que este Acuerdo pretende ser tan amplio e inclusivo como lo permitan las leyes del estado de Nueva York, y que este Acuerdo se regirá e interpretará de acuerdo con las leyes del estado de Nueva York, a menos que corresponda. la ley exige lo contrario. Acepto que en el caso de que cualquier cláusula o disposición de este Acuerdo sea declarada inválida por cualquier tribunal de jurisdicción competente, la invalidez de dicha cláusula o disposición no afectará de otra manera las disposiciones restantes de este Acuerdo que seguirán siendo ejecutables.
Yo, el abajo firmante, reconozco y acepto que he leído este Acuerdo de renuncia, liberación y consentimiento de perforación de orejas y cuidado posterior en su totalidad, entiendo completamente y acepto su contenido. Confirmó que la información contenida en este documento con respecto a las condiciones de salud que pueden aumentar los riesgos para la salud asociados con esta perforación me han sido explicados verbalmente; que el Cliente no tiene ninguna condición de salud que le impida recibir el procedimiento de perforación descrito en este documento; y por la presente otorga a Rowan, Inc. el consentimiento para realizar la perforación de la oreja descrita anteriormente en el Cliente. Entiendo que Rowan, Inc. no realizará los servicios de perforación solicitados a menos que este formulario esté completo y firmado por mí. Además, declaro y garantizo que toda la información establecida anteriormente es verdadera y correcta, y que el Cliente se somete voluntariamente al procedimiento de perforación descrito en este documento.